工廠名稱

所屬行業(yè)

通訊地址

單位性質(zhì)

內(nèi)資（□國有□集體□民營）□中外合資□港澳臺□外商獨(dú)資

統(tǒng)一社會

信用代碼

郵編

注冊機(jī)關(guān)

注冊資本

成立日期

有效期

法定代表人

法人代表聯(lián)系電話

申報(bào)工作

聯(lián)系部門

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳真

手機(jī)

電子郵箱

主營業(yè)務(wù)

主導(dǎo)產(chǎn)品

銀行信用等級

□ AAA  □ AA+  □ AA  □ AA-  □ A+  □ A  □ A-  □ BBB  □BB  □ B  □ 無

其他信用認(rèn)證

□有 □ 無

認(rèn)定單位

企業(yè)獲得的主要榮譽(yù)

國家榮譽(yù)

省級榮譽(yù)

市級榮譽(yù)

前三年度

前二年度

前一年度

本年預(yù)計(jì)

企業(yè)近年來經(jīng)營情況

銷售收入（萬元）

主營業(yè)務(wù)收入（萬元）

銷售利潤

（萬元）

凈利潤

（萬元）

應(yīng)繳稅金

（萬元）

應(yīng)收賬款

（萬元）

固定資產(chǎn)

（萬元）

無形資產(chǎn)

（萬元）

凈資產(chǎn)

（萬元）

工資總額

（萬元）

年末從業(yè)人員數(shù)

其中：中級以上職稱人數(shù)

從事節(jié)能環(huán)保專職人數(shù)

其中：中級以上職稱人數(shù)

員工平均年收入（萬元）

年綜合能耗（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

創(chuàng)新機(jī)構(gòu)級別

（可復(fù)選）

□國家級 □省級 □市級 □企業(yè)級 □無

創(chuàng)新機(jī)構(gòu)名稱

（可復(fù)選）

□企業(yè)技術(shù)中心 □工程技術(shù)研究中心 □重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 □院士工作站 □博士后工作站 □創(chuàng)新型企業(yè) □節(jié)水型企業(yè) □兩化融合 □能源管理中心 □其他

體系認(rèn)證

（可復(fù)選）

□質(zhì)量體系認(rèn)證 □環(huán)境體系認(rèn)證 □職業(yè)健康安全體系認(rèn)證 □能源管理體系認(rèn)證 □其他認(rèn)證

信息化應(yīng)用

（可復(fù)選）

□財(cái)務(wù) □進(jìn)銷存 □計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì) □計(jì)算機(jī)輔助制造 □生產(chǎn)進(jìn)程控制 □ERP/MRPⅡ □辦公自動化 □能管平臺 □企業(yè)網(wǎng)站

品牌級別

□國家級 □省級 □市級 □企業(yè)級 □無

品牌名稱

□名牌 □商標(biāo) □其它

主要負(fù)責(zé)人最高學(xué)歷

□研究生及以上 □本科 □大專 □其他

主要負(fù)責(zé)人所處年齡

□60歲以上 □50-60歲 □35-50歲 □35歲以下

能源消耗情況（根據(jù)情況選擇填寫）

能耗（噸標(biāo)煤/萬元產(chǎn)值）

電耗（千瓦時/萬元產(chǎn)值）

水耗（噸/萬元產(chǎn)值）

污染物

排放情況

主要排放物名稱

排放量（噸/年）

是否達(dá)標(biāo)

材料真實(shí)性承諾:

我單位鄭重承諾：本次申報(bào)綠色工廠示范所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真

實(shí)、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗(yàn)。如有違反，愿承擔(dān)

由此產(chǎn)生的相應(yīng)責(zé)任。

法人代表或單位負(fù)責(zé)人簽名：

（公章）

日期：

1、評價機(jī)構(gòu)信息

評價機(jī)構(gòu)名稱

評價機(jī)構(gòu)地址

機(jī)構(gòu)法定代表人

法人代表電話

機(jī)構(gòu)聯(lián)系人

 聯(lián)系人電話

2、綜合評價報(bào)告編制信息

編制負(fù)責(zé)人

負(fù)責(zé)人電話

審核人

審核人電話

3、綠色工廠綜合評價結(jié)果

一般要求

 口符合  口不符合

指標(biāo)得分

本單位承諾 ，已對申請單位材料進(jìn)行了全面審核 ，材料真實(shí)有效 ，評價程序規(guī)范完整 ，結(jié)論客觀公正 。評價報(bào)告若存在弄虛作假 ，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

 負(fù)責(zé)人簽字：

 （單位公章）